25ZOBRAZENÍ


Ucho je základním sluchovým orgánem. Je zdrojem příjmu zvukových informací. Sluch má pro člověka neobyčejný význam nejen pro vnímání zvuků a prostorovou orientaci, ale zejména umožňuje dorozumívání, styk s ostatními lidmi. Má tedy nezanedbatelnou funkci sociální a zevní ucho i funkci estetickou. Ucho představuje malinký, ale velmi složitý mechanismus, který může trpět řadou poruch: degenerativními nemocemi, poruchami vznikajícími na základě zánětlivých onemocnění, poruchami způsobenými úrazem, nebo i různými kosmetickými nedostatky. Většina ušních onemocnění s sebou kromě úporné bolesti přináší i riziko ubývání či postupnou ztrátu sluchu. Zhoršování, nebo dokonce ztráta sluchu způsobuje člověku problémy srovnatelné se ztrátou zraku.

Postižený jedinec má problémy s komunikací, postupně se vyčleňuje ze společnosti, a v důsledku toho může trpět pocity méněcennosti, nebo až psychickými problémy. Přitom tomu lze předejít! Moderní vyšetřovací metody v oblasti ORL dokáží včas odhalit „zvenku neviditelný“ problém a včasná a správná diagnostika je i cestou k úspěšné léčbě. Některá ušní onemocnění lze léčit farmakologicky, u některých je nutné přistoupit k drobnému ambulantnímu zákroku a u jiných je nezbytné chirurgické řešení.

V Nemocnici Na Homolce se ročně provede asi stovka ušních operací, z nichž asi čtvrtina je pro otosklerózu, a pacientům oddělení ORL jsou k dispozici některé zajímavé nadstandardní služby, jako je poskytnutí digitálního záznamu výsledků vyšetřovacích metod nebo obrazového záznamu z operace a další.

Ucho a jeho funkce

Ucho je základním orgánem pro sluch, je zdrojem příjmu zvukových informací. Pro člověka má sluch neobyčejný význam nejen pro vnímání zvuků a prostorovou orientaci, ale zejména umožňuje dorozumívání, styk s ostatními lidmi. Slouží rozvíjení myšlenkového a citového života, poskytuje estetické zážitky. Se ztrátou sluchu se proto u mnoha lidí postupně snižuje tzv. sociální inteligence, chápaná jako schopnost pohybovat se v sociálním prostředí, komunikovat, jednat s lidmi, reagovat na jejich podněty, navazovat vztahy apod. Zvlášť složitá je ztráta sluchu pro malé děti, které se teprve učí mluvit, a pro starší lidi, kteří i bez ztráty sluchu mají často problém plnohodnotně se začlenit do společnosti.

Ucho (přesněji řečeno zevní ucho) je také estetickým doplňkem lidského těla a jako takové může být zdrojem psychických potíží. Odstálé uši bývají, zejména v dětském kolektivu, terčem posměchu, a to pro psychicky slabšího jedince představuje trvalou zátěž, která se stupňuje s jeho nástupem do školy a s každým dalším příchodem do nového prostředí. Děti dovedou být velmi kruté – vyčlení postiženého jedince z kolektivu a leckdy ho tím poznamenají na celý život. Proto je vhodné nechat dítěti „přišít“ odstálé ušní boltce ještě v předškolním věku. Výkon (většinou v celkové narkóze) trvá přibližně hodinu. Operatér provede úpravu tvaru ušních boltců tak, aby jejich postavení bylo přirozené. Výraz "přišití uší" neodpovídá této operaci, protože nedojde k "přišití", ale k úpravě postavení - uši pak "drží" svůj nový tvar samy o sobě. Do 10. roku věku pacienta hradí v indikovaných případech výkon pojišťovna. V pozdějším věku si pacient výkon hradí sám.

Stavba ucha

Ač to tak navenek nevypadá, ucho je jedním z nejsložitějších tělesných orgánů. Anatomicky, vývojově i funkčně se dělí na 3 základní části – zevní, střední a vnitřní ucho. Zevní ucho tvoří ušní boltec a zevní zvukovod (cca 2,5 cm dlouhý), který končí bubínkem. Bubínek je blanka

o průměru cca 1 cm a tloušťce 0,1 mm, složená ze dvou vrstev buněk s vazivovou podporou. Bubínek zprostředkovává nejen přenos zvuku na sluchové kůstky, ale také chrání citlivé prostředí středoušní dutiny před drážděním z okolí - například i před průnikem infekce. Stejně jako hudební nástroj buben musí i bubínek být napnutý, aby správně fungoval. To zajišťuje Eustachova trubice (dlouhá cca 3,5 cm), která spojuje střední ucho s nosohltanem, a vytváří přesně definovaný podtlak na obou stranách bubínku. Ve středoušní dutině jsou umístěny tři nejmenší kůstky v těle (kladívko, kovadlinka a třmínek), spojené klouby podobně jako jiné kosti. Kůstky tvoří pákový mechanismus, jenž zesiluje zvukové vlny a přenáší je na vnitřní ucho. Složitý labyrint vnitřního ucha vyplněný tekutinou je uložen v kosti spánkové a tvoří jej předsíň, hlemýžď a polokruhovité kanálky. V labyrintu se nalézá statické ústrojí - vzniká tam rovnováha a orientace v prostoru; rozkývaná tekutina vyvolává pocit „zamotané hlavy“ i po zastavení pohybu hlavy. Odtud tedy mohou pocházet i závratě.

Nemoci ucha

Rozlišujeme poruchy degenerativní (přirozené ubývání sluchu, které se dá velmi špatně terapeuticky ovlivnit), poruchy vznikající na základě zánětlivých onemocnění a traumata (úrazy).

Degenerativní poruchy

Otoskleróza - Onemocnění, při kterém zarůstá třmínek do oválného okénka na základě patologické osifikace (kostnatění, přeměna chrupavky či vaziva na kost). Způsobuje postupnou velkou ztrátu sluchu, někdy i na obou uších, a je často provázeno tinitem (hučení v uších). Častěji postihuje ženy než muže. Na rozdíl od jiných degenerativních chorob ucha je toto onemocnění dobře léčitelné náhradou třmínku „pistonem“, který zajišťuje přenos vzruchu, a sluch se tak může upravit prakticky k normě. Jedná se o delikátní operaci na nezánětlivém a traumatem nepoškozeném uchu s vysokým procentem dobrých pooperačních výsledků.

Předčasné stařecké snížení sluchu (presbyakuze) - U zdravého člověka dochází při vyčerpání rezerv k pozvolnému zhoršování sluchu, více pro vysoké tóny. S postupem času může dojít k tomu, že člověk sice slyší, ale nerozumí dobře, co kdo říká. Takový stav nevzniká najednou – dotyčný přestává rozumět nejdříve na místech, kde je větší ruch či se baví více lidí (v restauraci, dopravních prostředích apod.). Právě tento fakt, že porucha není náhlá, ale velmi postupná, zhoršující se v rámci let až desetiletí, vede mnoho lidí k tomu, že si svého problému se sluchem ani nemusí všimnout. Nevnímají jej jako problém, ale považují ho za normální vývoj při stárnutí. To je ovšem chyba. Postupná ztráta sluchu, pokud se neléčí hned, je totiž nevratná. Špatně slyšící lidé ztrácejí kontakt se světem a mohou se cítit méněcenní. Porucha sluchu tak může být zdrojem i psychických problémů pramenících ze společenské izolace a nemožnosti standardně komunikovat s okolím. Účinným řešením je v takovém případě sluchadlo.

Zánětlivá onemocnění

Zánět zvukovodu - Ve zvukovodu se nachází mazové žlázky, které tvoří ušní maz. Pohybem transportního mechanismu kůže je maz dopravován do ústí zvukovodu. Jestliže je transport mazu porušen, maz ve zvukovodu zůstává, brání správné funkci bubínku, a pokud není odborně odstraněn, může dojít k utvoření mazové zátky a zhoršení sluchu a následně k zánětu zvukovodu.

Lidé, kterým maz trvale zůstává ve zvukovodu, by měli čas od času navštívit lékaře ORL a nechat si maz odborně odstranit. Projevy: prudká bolest, zalehnutí uší, závratě, stavy na zvracení, výtok z ucha. Diagnostika: ORL vyšetření (viz níže). Léčba: odstranění mazu, odborně provedená hygiena zvukovodu, antibiotika (jsou-li celkové příznaky).

Zánět středního ucha solitární (jednorázový)

Zánět středního ucha bývá mylně považován za ryze dětskou nemoc. Objevuje se sice nejčastěji u malých dětí, ale trpět jím mohou i dospělí jedinci.

Většinou se jedná o komplikaci rýmy či jiného virového zánětu horních cest dýchacích, kdy infekce z nosohltanu projde Eustachovou trubicí do středního ucha. Porušení průchodnosti Eustachovy trubice způsobí špatnou ventilaci středního ucha, následkem podtlaku a zánětu dojde k vyloučení tekutiny do dutiny. Zvýšený podtlak v uchu vyvolává pocit zalehnutí uší.

Projevy: prudká bolest, zalehnutí uší. Diagnostika: ORL vyšetření (viz níže). Léčba: paracentéza (propíchnutí) bubínku při řádné anestézii (umrtvení); vypuštění hromadícího se hnisu přináší okamžitou úlevu a zabraňuje dalším možným komplikacím i samovolnému prasknutí bubínku; při jednorázovém zánětu podle stavu pacienta buď je, nebo není nutné podávat antibiotika.

Zánět středního ucha chronický (opakovaný nebo dlouhodobý)

Je způsoben nejčastěji dysfunkcí tuby (trubice), dále pak např. oslabenou imunitou (opakované záněty, které se přenáší do ucha) nebo mohou problémy pocházet z nosu.

Projevy: na rozdíl od solitárního zánětu nemusí bolet, v uchu se tvoří hnisavá sekrece, která může vytékat až ven z ucha, postižený špatně slyší a s postupem času se vše ještě zhoršuje, zalehnutí uší. Diagnostika: ORL vyšetření, event. pomocná vyšetření bakteriologická, RTG.

Léčba: komplexní léčba, antibiotika.

Při chronickém zánětu středního ucha vznikají velká hnisavá ložiska, která jsou blízko mozku, a to je nebezpečné. V krajním případě může dojít k mozkovému abscesu (chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem) – jedná se o velmi závažnou komplikaci, při níž je až 50 % případů smrtelných. Mozkový absces se projevuje edémem (otokem) mozku a pacient upadá do bezvědomí. Léčí se operativně ve spolupráci s neurochirurgickým oddělením.

Při neléčeném zánětu se člověku průběžně se snižuje hladina slyšitelnosti, a dokonce může úplně přijít o sluch. Ve vzácných případech může probíhat chronický zánět zcela bez příznaků a diagnostikuje ho pouze odborník.

Traumata (úrazy)

Atrofický (vrozeně či pozánětlivě ztenčený) bubínek – i při menším tlaku může prasknout (např. při úderu dlaní do tváře nebo při koupání).

Mechanické poškození bubínku – při příliš pečlivém čištění uší může v krajním případě dojít až k propíchnutí bubínku. Obecně platí, že zdravé ucho má samočistící mechanismus. Není tedy potřeba ucho uvnitř nijak čistit, pouze zevní ucho by si lidé měli při koupání vytřít rohem ručníku.

Akutrauma – poškození sluchu následkem příliš silného a hlasitého zvuku (např. na koncertě).

Barotrauma – vzniká při velké tlakové vlně (při výbuchu, ale např. i při velké facce); dochází k poškození středního až vnitřního ucha.

Chronické akutrauma – při práci v hluku pomalu odumírají vláskové buňky. Lidé pracující v takovém prostředí by proto měli být pravidelně sledováni odborníkem.

Lidé by si neměli svévolně poškozovat sluch na heavymetalových koncertech nebo častým poslechem hlasité hudby z walkmanu či discmanu. Málokdo si také uvědomuje, že si sluch poškozuje i návštěvou restaurací, ve kterých příliš hlasitě hraje hudba, ve snaze dorozumět se na sebe lidé křičí z velké blízkosti.

Diagnostika

Všechna vyšetření ucha se provádějí jednak mikroskopickým vyšetřením ucha, jednak přístrojovým vyšetřením sluchu „audiem“. K vyšetřování možných patologií při ústí Eustachovy trubice, které mají velmi úzký vztah k onemocněním ucha, jsou k dispozici epifaryngoskopické optiky rigidní i flexibilní. Ke komplexnímu vyšetření sluchu jsou používány dvě tiché komory s audiometry ke zjištění tónového i řečového audiogramu. Tympanometrická vyšetření slouží k ozřejmení tlakových poměrů ve středouší a zjišťování funkce Eustachovy trubice. K vyšetření kmenových potenciálů slouží vyšetření BERA. V neposlední řadě jsou využívána paraklinická vyšetření, jakými jsou HRCT – computerová tomografie s vysokou rozlišovací schopností či MRI – magnetická resonance.

Léčba

Některá onemocnění lze léčit farmakologicky, u některých je nutné přistoupit k drobnému ambulantnímu zákroku a u jiných je nezbytné chirurgické řešení. V Nemocnici Na Homolce se provádí tyto chirurgické zákroky:

Náprava/náhrada bubínku (myringoplastika - zacelení či totální náhrada děravého ušního bubínku) - Pokud je bubínek porušen (následkem poranění při čištění uší, ale také po těžkých zánětech, po skoku do vody, po úderu dlaní atd.), je nutné vzniklý otvor zacelit. Existuje mnoho operačních postupů, které spojuje jediný cíl - vytvoření nového celistvého ušního bubínku, tak aby se obnovila přirozená bariéra proti infekci a zlepšilo přirozené vnímání zvuků. Operace trvá asi hodinu. Zvukovod je ucpán těsnícími smotky, často bývá drobná řezná ranka v oblasti za uchem, nebo v oblasti chrupavčitého výběžku před zvukovodem - v místě, kde je získán materiál pro výrobu nového bubínku.

Náprava/náhrada středoušních kůstek (osikuloplastika)- Při destrukci řetězu kůstek či jeho částí existuje možnost provést náhradu těchto kůstek buď vlastním materiálem, nebo širokou škálou protézek z umělých hmot, titanu či zlata. Práce operatéra je velmi náročná, neboť se pohybuje v dimenzích 0,1 mm a ve volném prostoru.

Léčba chronického zánětu středouší a bradavčitého výčnělku vyčištěním pneumatického systému

Léčba má 2 fáze:

Celkové odstranění příčin zánětu – léčba imunologického oslabení organismu, nosní neprůchodnosti, potažmo Eustachovy trubice. Odstranění ložisek zánětu ve středním uchu a bradavčitém výběžku – ostitické kosti (shnilé, poškozené hnisavým zánětem). Tato fáze musí probíhat zcela radikálně, abychom zánět vyléčili, tedy bez ohledu na poškození struktury.

Fáze rekonstrukční – může mít několik dalších fází. Operatéři se snaží nahradit a spravit to, co zánět a jejich sanace zničily.

Chirurgická léčba otosklerózy

Viz degenerativní poruchy ucha. Nemocnice Na Homolce v léčbě otosklerózy vyniká, což dokládá i fakt, že tyto zákroky provádí pod vedením nestora - emeritního přednosty Ústřední vojenské nemocnice Doc. MUDr. Mojmíra Zeleného, CSc., který se na léčbu otosklerózy specializuje již léta.

Plastické operace uší

Mezi nejčastější kosmetické zákroky patří již zmíněná úprava odstálých boltců. Plastickou operací se řeší také některé úrazy nebo vrozené dysfunkce ucha, jako je například velmi vzácná porucha aplazie boltce, kdy boltec zcela chybí. V takových případech se přistupuje k částečné nebo (při aplazii) k úplné náhradě ušního boltce. U chybějícího kousku boltce lze použít kůži z prostoru za uchem nebo různé chrupavky, např. chrupavku nosní přepážky, která je tenká a lze ji ještě ztenčit a formovat. Při plastice celého boltce je situace složitější – kolem ucha vznikne při jeho formování mnoho jizev a ucho nikdy nebude vypadat přirozeně, ovšem z estetického hlediska svoji funkci zcela jistě má. Druhou možností je využití epitézy boltce (umělé náhrady), která se s pomocí speciálního mechanismu zaklapne na místo, kde boltec chybí. Díky vyspělé technice se dnes již vyrábí mnoho epitéz, prakticky nerozeznatelných od ucha přirozeného.

Operace uší nebývají bolestivé a v rámci spektra operací na lidském těle je lze považovat za nejméně obtěžující. Důležitým faktorem při operaci je průchodnost Eustachovy trubice, která může opakovaně zhatit výsledek operace. Některé operace je nezbytné rozložit do několika zákroků, záleží na charakteru poškození. Pokud pacient trpí sklerotizující nemocí středního ucha, je nutné operaci po letech opakovat, neboť vývoj této choroby sluch opětovně zhoršuje. Operace se provádějí v celkové narkóze a pacient jde většinou druhý den domů. Ročně se Na Homolce provede přes sto operací, více než čtvrtinu tvoří zákroky pro otosklerózu. Neléčí se tu ale totální hluchota.

Sluchadla

Pokud člověk špatně slyší a selže veškerá léčba, existuje jednoduché řešení v podobě sluchadla. Dnešní sluchadla jsou miniaturní, zvenku téměř neviditelné elektronické strojky v podobě na míru udělané „pecky“, která se strčí do ucha. Porucha sluchu není vždy v celém sluchovém poli stejná – sluchadlo musí odborník nastavit tak, aby výsledný zvuk co nejvíce odpovídal skutečnému zvuku. Jednodušší typy sluchadel stojí 4 – 5 tisíc Kč a hradí je zdravotní pojišťovna. Nejdokonalejší sluchadla disponují například různě nastavitelnými programy (program pro telefonování, pro jízdu autem, pro komunikaci v rušném prostředí, pro slyšení všech zvuků přírody aj.), mezi nimiž lze lehce přepínat pomocí dálkového ovladače, které má dotyčný v kapse. Používání sluchadla má řadu úskalí. Pro velkou část populace představuje nošení sluchadla, na rozdíl od nošení brýlí, velký problém, lidé se za něj jednoduše stydí. V tomto ohledu by povědomost lidí měla být změněna. Jiná svízel spočívá v tom, že zatímco brýle zprostředkovávají zrakové vjemy v nezměněné kvalitě, sluchadlo kvalitu zvuku mění, člověk slyší zvuky jakoby z rádia. Sluchadlo totiž nedokáže selektovat zvuky na podstatné a nepodstatné, zesílí všechny zvuky a to může nositele obtěžovat. Navíc člověk, který léta ztrácí sluch, už není zvyklý slyšet zvuky v normální hlasitosti a při nasazení sluchadla mu připadá, že všichni kolem křičí. Špatně snášeny bývají vyšší tóny, tedy zejména křik dětí.